NEUMOTÓRAX

El neumotórax es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal.

Causa un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente.

El origen puede ser interno o externo.

Clasificación

Traumático: debido a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en iatrogenicos (por procedimientos medicos) y en no iatrogenicos.
Espontáneo: Aparece sin ningún traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotórax espontáneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotórax espontáneo secundario (si el paciente sufría algún tipo de neumopatía previa). Hay que descartarlo siempre ante cualquier dolor torácico o disnea de aparición brusca. La clínica y la exploración puden ser muy inaparentes.
Catamenial: neumotórax asociado a la menstruación

Signos y síntomas

Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax.
Movimientos respiratorios rápidos y superficiales (taquipnea e hipopnea)
Dolor toráxico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos, generalmente en región axilar propagándose a la región del hombro y/o espalda (dolor en puntada de costado).
Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor.
Otros: cianosis, taquicardia

En el examen físico:

Inspección: en neumotórax graves, inmovilidad del hemitórax afectado, y en raras veces abovedamiento del mismo.
Palpación: disminución o abolición de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión de las bases pulmonares disminuidas.
Percusión: hipersonoridad o timpanismo
Auscultación: murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscultatorio), raras veces soplo anfórico.

Tratamiento

El neumotórax a tensión es una emergencia grave, pues el aire entra pero por acción valvular no sale.

El neumotórax espontáneo leve sólo requiere reposo, pues el aire se reabsorbe.
El tratamiento habitual es la punción pleural más drenaje.

DERRAME PLEURAL

El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.
Fisiopatología

Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra desde la pleura parietal y es reabsorbido por la pleura visceral. Cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural, que habitualmente es de unos 10 ml. ya que la cantidad normal de liquido no debe ser mayor a 15 ml.

Etiopatogenia

El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado.

El trasudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23'5%).

Hidrotórax (trasudados)

Se dan principalmente en la ICC, el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal...
Exudados

Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes:

Pulmonar: Carcinoma, inflamación, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía,Embolismo Pulmonar,Empiema,Tuberculosis,Infecciones por virus,hongos,riketsias o parásitos y Enfermedades del tejido conectivo .

Extrapulmonar: idiopático, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrénico, embarazo, Uremia, exposición a asbestos,Sindrome de Meigs, Quilotórax, Sarcoidosis, reacción a fármacos y post-Infarto del Miocardio

En su clínica, predominan dolor, tos, disnea, cianosis, fiebre y taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.

Diagnóstico

Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración física, es de gran relevancia también la toracocentesis, que permite analizar el líquido, realizando citología, bacteriogramas y la bioquímica. La broncoscopia, puede aportar también información. Si el diagnóstico no es conluyente, se puede recurrir a la realización de una biopsia transparietal o por toracoscopia, e incluso la toracotomía.

Diagnóstico por imagen

El derrame se hace visible en la radiografía cuando es mayor de 75 ml, puede aparecer libre o loculado. En caso de que existan dudas, es recomendable la realización de una radiografía en decúbito lateral del lado afecto. El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas como:

Acumulación interlobar del líquido que puede simular una masa.
Colección subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml).
En posición supina, la distribución posterior del líquido libre puede producir una opacidad homogénea del hemitórax afecto que podría atribuirse erróneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar.

En casos de derrame masivo, el mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido. Las técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento.

Tratamiento

El tratamiento debe abordar la enfermedad causante y al derame en sí. Los trasudados generalmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la toracentesis terapéutica sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.

Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química instalando algunos compuestos dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia.

El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a la terapia con antibióticos sistémicos. En los casos complicados se requiere del drenaje por un tubo de toracostomía en los casos de empiema, cuando la glucosa de líquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2.

EMPIEMA

El empiema es una acumulación de pus en la cavidad que se encuentra entre el pulmón y la membrana que lo rodea (espacio pleural).

Causas, incidencia y factores de riesgo

El empiema es causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural. El líquido infectado se puede acumular hasta una cantidad de 470cc o más, ejerciendo una presión en los pulmones que causa dolor y dificultad para respirar.

Los factores de riesgo son, entre otros: enfermedades pulmonares recientes que incluyen neumonía bacteriana, absceso pulmonar, cirugía torácica, traumatismo o lesión del tórax o, rara vez, introducción de una aguja a través de la pared torácica para drenar el líquido del espacio pleural (toracocentesis).

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